1. Was ist Hiprex?
   Hiprex ist der Handelsname von Methenaminhippurat. Methenaminhippurat ist die Kombination aus Methenamin und Hippursäure. Es wird manchmal als „Hippursäuresalz von Methenamin“ bezeichnet.
   
   Da es meistens um das Medikament “Hiprex” geht, wird der Handelsname bei uns in dem Text benutzt.   
    
2. Was ist Methenaminhippurat?
   Methenamin ist ein Harnantiseptikum.
   
   Bei oraler Einnahme werden etwa 10-20 % vom Magen abgebaut, während der Rest in den Blutkreislauf aufgenommen wird. Anschließend wird es unverändert über die Nieren in den Urin ausgeschieden, mit einer Plasmahalbwertszeit von ca. 4 Stunden. (1)  Im Urin reagiert es langsam mit Säure zu Formaldehyd. (2) Und Formaldehyd ist keimtötend.
    
3. Wie kann ich Hiprex in Deutschland kaufen?
   Hiprex ist in deutschen Apotheken nicht erhältlich. Man kann Hiprex dennoch über die internationale Apotheke in Stuttgart beziehen. Dafür ist in der Regel ein Rezept, das in der EU ausgestellt wurde, notwendig. 
   
   In Abstimmung mit der Krankenkasse werden die Kosten für Hiprex manchmal auch in Deutschland von Krankenkassen übernommen, wenn der Arzt dies befürwortet. 
   
   In verschiedenen EU-Ländern (Schweden, Norwegen, Irland etc) ist Hiprex mit einem (Privat-)Rezept, das in der EU ausgestellt wurde, erhältlich.
   
   In Großbritannien und Dänemark ist Hiprex auch ohne Rezept erhältlich. Seit dem Brexit ist es aber nicht mehr möglich, es aus Großbritannien zu bestellen bzw auf dem Postweg einzuführen. In Dänemark kann man es direkt vor Ort kaufen oder online bestellen. 
   
   In vielen anderen Ländern ist Hiprex durch Bestellung aus Australien oder Neuseeland ohne Rezept erhältlich. Bestellt man nach Deutschland Hiprex aus Nicht-EU-Ländern, ist dies illegal und wird vom deutschen Zoll in der Regel wieder zurückgesendet. Meist wird dann sogar eine Geldstrafe erhoben.
    
4. Warum ist Hiprex (Methenamin) in Deutschland nicht mehr zugelassen?
   Methenamin war in Deutschland unter dem Namen Urotropin bis 2015 noch verfügbar. Wir vermuten, dass dadurch, dass es in der Blase zu Formaldehyd wird und Formaldehyd in Deutschland als “wahrscheinlich krebserregend beim Menschen” eingestuft ist,  es nicht mehr zugelassen ist. (3) Obwohl diese Verordnung die Einnahme von Methenamin zur Verbeugung und Behandlung von HWI nicht explizit verbietet, wurde das Medikament laut S3 Leitlinie zur HWI aus Handel genommen: 
   "Methenaminsalze [...] die im sauren Harnmilieu Formaldehyd abspalten und gegenüber Plazebo die Rate an rezidivierenden Harnwegsinfektionen statistisch signifikant senken können,  sind im deutschsprachigen Raum wegen des potenziell karzinogenen Formaldehyds nicht im Handel."(4)
      
    
5. Ist die langfristige Einnahme unbedenklich? Ist Formaldehyd nicht gefährlich?
   Methenamin gilt als unbedenklich für die langfristige Einnahme. In der EU erklärt beispielsweise der Wissenschaftliche Ausschuss für Gesundheits- und Umweltrisiken: (5)
   
   "Bei Patienten, die Methenamin bis zu einer Dosis von 4000 mg/Tag zur vorbeugenden Langzeitbehandlung von Harnwegsinfektionen erhielten, wurden keine Nebenwirkungen festgestellt (entspricht einem NOAEL [No-Observed-Adverse-Effect Level] von 57 mg/kg KG/Tag für eine 70 kg schwere Person). Höhere Methenamin-Dosen (8 g täglich über 3 bis 4 Wochen) haben Blasenreizungen, schmerzhaftes und häufiges Wasserlassen, Albuminurie und starke Hämaturie verursacht. Scientific Committee on Health and Environmental Risks (SCHER) stimmt zu, dass NOAEL von 57 mg/kg KG/Tag später für den Risikocharakterisierungsprozess bei wiederholter Verabreichung verwendet wird."
   
   Was Formaldehyd betrifft, so sind die von Methenamin erzeugten Dosen, obwohl es in sehr hohen Dosen krebserregend ist, alles andere als hoch. Sie sind tatsächlich viel niedriger als die Menge, die der menschliche Körper auf natürliche Weise produziert und über das Blut ausscheidet. SCHER glaubt nicht, dass Methenamin ein Krebsrisiko darstellt:
   "In Bezug auf die Karzinogenität von Formaldehyd, das aus Methenamin freigesetzt werden kann, stellt der RAR fest: ‚Eine gültige Krebsstudie mit Verabreichung von Formaldehyd über das Trinkwasser an Ratten hat keine erhöhte Tumorhäufigkeit in irgendeinem Organ gezeigt. Daher wird der Schluss gezogen, dass die Bildung von Formaldehyd aufgrund der pH-abhängigen Spaltung von Methenamin in Körperkompartimenten im Hinblick auf die Karzinogenität unbedenklich sein sollte.‘ Die Studie, auf der diese Aussage basiert, ist die von Til et al. (1989) durchgeführte Karzinogenitätsstudie, die 2-jährige Trinkwasserstudie von Formaldehyd an Ratten (S. 83 des RAR). Der SCHER stimmt dieser Schlussfolgerung zu."
   
   Im neuesten Hiprex-Datenblatt aus Neuseeland von 2023 steht:
   "Nicht-klinische Daten zeigen kein besonderes Risiko für den Menschen, basierend auf Studien zur wiederholten Dosistoxizität. Es liegen keine Daten zur Karzinogenität oder Genotoxizität für Methenamin-Hippurat vor. In Langzeitstudien an Nagetieren zeigte Methenamin kein karzinogenes Potenzial." (6) 
    
6. Ist Hiprex ein Antibiotikum?
   Im medizinischen Sprachgebrauch wird das Wort „Antibiotikum“ normalerweise für antibakterielle Mittel verwendet, die selbst auf natürliche Weise von Mikroorganismen produziert werden. Penicillin wird beispielsweise von Schimmelpilzen der Familie Penicillium produziert.
   
   Methenamin ist zwar ein antimikrobielles Mittel (indirekt durch Formaldehyd), aber ein synthetisches, weshalb das Wort „Antiseptikum“ im Allgemeinen als angemessener angesehen wird.
    
7. Kann Hiprex eine eingebettete Harnwegsinfektion ohne Antibiotika behandeln?
   Ja. Es wirkt langsamer als Antibiotika, kann die Infektion aber beseitigen. (7, 8)
   
   Beachten Sie, dass selbst während der Behandlung, mit oder ohne Antibiotika, Schübe auftreten. Das bedeutet an sich nicht, dass die Behandlung nicht wirkt. Entscheidend ist der Gesamttrend. (8) 
    
8. Kann man Hiprex zur Verbeugung von HWI einnehmen?
   Ja, die primäre Analyse zeigte, dass Methenaminhippurat während der Behandlung eine vergleichbare Wirksamkeit wie Antibiotika zur Reduktion symptomatischer, antibiotikabehandelter Harnwegsinfektionen aufwies (1,38 vs. 0,89 Episoden pro Personenjahr, absolute Differenz 0,49). Methenaminhippurat war kostengünstiger und führte zu weniger Antibiotikaresistenzen während der Behandlung. (9)
    
9. Welche Nebenwirkungen hat Hiprex?
   Nicht jeder hat Nebenwirkungen, wenn er das Medikament einnimmt, aber bei denen, die welche haben, sind Magenverstimmung oder ein brennendes Gefühl in der Blase die häufigsten. Magennebenwirkungen können durch magensaftresistente Kapseln (Große 000) oder durch Einnahme mit Nahrung (oder beides) gemildert werden. 
   
   Brennen in der Blase ist wahrscheinlicher, wenn die Infektion aktiv ist, weshalb das Team von Professor Malone-Lee aus dem Artemis Cystitis Clinic in London zuerst das Antibiotikum einführt, um die Symptome zu lindern, wie im Buch des Professors erklärt wird. (8) Wenn Brennen auftritt, sollte es bald aufhören, nachdem Hiprex abgesetzt oder die Dosis reduziert wurde.
   
   Weniger schlimm ist, dass es auch den Geruch des Urins beeinflussen kann. Es wurde nachgewiesen, dass bei der Einnahme der empfohlenen Dosierung keine Schäden an Leber und Nieren entstanden sind. (8)  
    
10. Wann darf man Hiprex nicht einnehmen?
    Es sollte nicht eingenommen werden wenn Sie:
    - schwere Leber- oder Nierenschäden haben
    - an Gicht erkrankt sind 
    - schwere Dehydrierung haben
    - Sulfonamid-Medikamente einnehmen
     
11. Kann Hiprex zusammen mit Antibiotika eingenommen werden?
    Das kann es, mit Ausnahme von Sulfamethoxazol, da es ein Sulfonamid ist. Leider enthält Bactrim (Cotrimoxazol, d. h. Trimethoprim + Sulfamethoxazol) Sulfamethoxazol und kann daher nicht zusammen mit Hiprex eingenommen werden. Andererseits ist reines Trimethoprim (ohne Sulfamethoxazol) in Ordnung, möglicherweise sogar synergistisch.
     
12. Wie soll ich Hiprex einnehmen?
    Die Standarddosis von Hiprex für Erwachsene beträgt zweimal täglich eine Tablette mit 1 g. Obwohl es möglich ist, dass Sie die volle Dosis sofort vertragen, möchten Sie vielleicht mit einer niedrigeren Dosis beginnen, z. B. eine Tablette, eine halbe Tablette oder sogar noch weniger, wenn Sie die Tablette so klein schneiden können (Woche 1 - ½ Tablette pro Tag, Woche 3 - 1 Tablette pro Tag, Woche 4 - 2 Tablette pro Tag). (8)
     
13. Können Bakterien dagegen resistent werden?
    Obwohl es sich um ein theoretisches Problem handelt, wurde es weder klinisch beobachtet noch in vitro induziert. (2)
     
14. Kann Hiprex Steine ​​verursachen?
    Dies kann der Fall sein, wenn es zusammen mit Sulfonamiden eingenommen wird oder wenn man an Gicht oder schwerer Niereninsuffizienz leidet, daher die Kontraindikationen. Aber abgesehen von diesen Fällen, wenn es überhaupt einen Effekt auf das Risiko von Steinen hat, dann wahrscheinlich eher in Richtung eines geringeren Risikos. (10)
     
15. Muss ich Vitamin C dazu einnehmen?
    Vitamin C (Ascorbinsäure) kann die Wirkung von Methenamin unterstützen, indem es ihm mehr Säure zuführt, es ist aber nicht erforderlich. Methenamin kann auch ohne Vitamin C wirksam sein.
     
16. Muss mein Urin einen bestimmten pH-Wert haben?
    Nein. Es stimmt, dass Methenamin in Gegenwart von mehr Säure besser wirkt, aber der endgültige pH-Wert des Urins ist ein schlechter Indikator.
     

Quellen:

1. Biological fate of methenamine in man Absorption, renal excretion and passage to umbilical cord blood, amniotic fluid and breast milk Lars-Göran Allgén, Göran Holmberg, Birgitta Persson, Bo Sörbo. First published: January 1979 https://doi.org/10.3109/00016347909154051
2. Gu C, Ackerman AL. An oldie but a goodie: Methenamine as a nonantibiotic solution to the prevention of recurrent urinary tract infections. PLoS Pathog. 2023 Jun 15;19(6):e1011405. doi: 10.1371/journal.ppat.1011405. PMID: 37319137; PMCID: PMC10270343.
3. https://www.bgw-online.de/bgw-online-de/service/medien-arbeitshilfen/medien-center/agg-gefahrstoffe/formaldehyd-neue-einstufung-als-krebserzeugend-22380?utm_source=chatgpt.com
4. Interdisziplinäre S3 Leitlinie Epidemiologie, Diagnostik, Therapie Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten Aktualisierung 2017 AWMF-Register-Nr. 043/044 Aktualisierung 04/2017 https://register.awmf.org/assets/guidelines/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf 
5. SCHER, ‘Scientific Opinion on the Risk Assessment Report on Methenamine’ (European Commission, CAS No. 100-97-0, human health part, April 2007), https://ec.europa.eu/health/archive/ph_risk/committees/04_scher/docs/scher_o_054.pdf .
6. NEW ZEALAND DATA SHEET HIPREX - Medsafe 2023 https://www.medsafe.govt.nz/profs/datasheet/h/hiprextab.pdf
7. M. Norton et al., ‘Methenamine Alone in the Management of Chronic Urinary Tract Infection’ (United Kingdom Continence Society, 2020), https://web.archive.org/web/20200923122351/https://ukcs.uk.net/resources/Docu ments/Abstracts%202020/P16.pdf 
8. James Malone-Lee, Cystitis Unmasked (TFM Publishing, 2021), https://www.tfmpublishing.com/urology/cystitis-unmasked.
9. Harding C, Chadwick T, Homer T, Lecouturier J, Mossop H, Carnell S, King W, Abouhajar A, Vale L, Watson G, Forbes R, Currer S, Pickard R, Eardley I, Pearce I, Thiruchelvam N, Guerrero K, Walton K, Hussain Z, Lazarowicz H, Ali A. Methenamine hippurate compared with antibiotic prophylaxis to prevent recurrent urinary tract infections in women: the ALTAR non-inferiority RCT. Health Technol Assess. 2022 May;26(23):1-172. doi: 10.3310/QOIZ6538. PMID: 35535708.
10. Bengt Fellström et al., ‘The Effects of Methenamine-Hippurate Upon Urinary Risk Factors for Renal Stone Formation’, Scandinavian Journal of Urology and Nephrology 19, no. 2 (January 1985): 125–27, https: //doi.org/10.3109/00365598509180239.